코로나 사망보험사, 교통사고 처리 중 상해사망 보장 거부?
(사례) 부상 후유증 당뇨병과 고혈압을 앓던 A씨는 2021년 3월경 운전을 하다가 교통사고를 당해 집단감염으로 숨졌다.
출처: 질병관리본부
그러나 A씨의 딸은 H보험사가 가입한 상해보험은 ‘상해’ 사망을 인정하지 않는다며 사망보험금 지급을 거부했다.
A씨의 사망 원인이 교통사고 등 외부요인에 의한 부상이 아니라 A씨 자신의 내병으로 인한 코로나19 기저질환으로 사망했기 때문에 사망보험금을 지급할 수 없기 때문이다.
내용 : 업무상재해사망보험, 교통사고사망보험
참고로 사고를 낸 차량의 자동차 보험사는 A씨의 사망을 질병이 아닌 교통사고로 판단하고 사망보험금을 지급했습니다.
(해결) 사망한 A씨의 유족이 H보험사에 사고사보험금을 청구했을 때 보험금 전문가의 도움 없이 혼자 보험금을 청구했다.
보험사는 대학부속병원에 진찰 신청서를 제출했고, 신종관상동맥폐렴으로 사망했다는 의학적 진단을 받은 뒤 사망원인이 크다며 유족에게 보상금 지급 거부 통지서를 냈다.
A씨의 사망은 신종관상폐렴이었다.
교통사고가 아닌 질병. 예.
지침: 상해사 이용약관의 내용
위의 사례를 들었을 때 보험회사의 횡포가 너무 가혹하다는 생각이 들었습니다.
보험사는 업무상 사망보험금 지급을 거부하는 근거로 대학병원의 진료기록을 제시했지만 보험사의 주장은 부당했다.
판례(대법원 2010.12241, 12258 및 2010. 9. 30. 기타 판결 참조)에 따르면 “민사분쟁의 인과관계는 의학이나 자연과학의 인과관계가 아니라 사회와 법의 인과관계이며, 명확한 의학적 또는 과학적 증거가 있을 필요는 없으며, 사망이 보험약관에 명시된 “외국인사고” 여부를 판단하는 경우에도 마찬가지이나, 그 사고와 상당한 인과관계가 있어야 함 위 판례에 따르면 보험사는 A씨에게 업무상 재해 사망보험금 지급을 거부하는 근거로 진료서류를 제시했고, 진료는 문건은 A씨와 의료관계였다.
그러나 대법원 판례에서 A씨가 민사상 분쟁(=보험금 분쟁)으로 사망한 원인과 결과는 의학적으로 증명할 필요가 없는 반면, ‘외상사고’ 즉 교통사고인 경우 사고가 A씨의 사망 원인에 상당한(=또는 일정 이상의) 영향을 미쳤다면, 교통사고와 사망 사이에는 인과관계가 있어야 한다고 판단된다.
A씨가 교통사고로 고관절 골절을 당했다면 수술을 받지 않았다면 치료 없이 오랫동안 입원하지 않았을 것이다.
오랫동안 입원하지 않았다면 코로나19에 걸리지 않았을 수도 있고 면역력도 없었을 것입니다.
코로나 바이러스가 A씨의 사망에 어느 정도 영향을 미쳤을 수는 있지만, 반대로 8주 입원을 요하는 교통사고가 A씨의 사망에 영향을 미치지 않았다고 말할 수는 없다.
설명: 신청에 필요한 서류 교통사고사보험 즉 A씨의 기저질환(당뇨,고혈압)이지만 해외에서 교통사고가 났다고 해서 A씨의 사망에 영향이 없다고 할 수는 없다.
절대적이지만 대중의 입장에서 볼 때 A씨의 가족이 피해를 입었다는 사실을 입증해야 하는 교통사고입니다.
그러나 A씨는 고관절 부상을 입어 수술과 최장 8주간 장기 입원해 설명: 교통사고 사망 조항의 내용은 산술적으로 특정할 수 없지만 , 교통사고는 신관에서 A씨의 죽음에 일정한 영향을 미쳤음을 알 수 있다 보험회사가 사고사에 대한 보상금 지급을 거부한 진씨는 억울하다.
이 경우 사고가 재해에 해당하는지 여부 이 경우 보험약관에서 규정하는 “외상사고”라 함은 피보험자의 신체상의 결함이 아닌 질병, 체질 등의 외적 원인에 의한 사망원인을 말합니다.
다만, 질병 또는 체질적 요인이 있거나 경미한 외부적 요인이 있거나 증상이 더욱 악화된 경미한 외부적 요인은 우연한 외부적 요인으로 보지 아니한다.
” 경미한 외부요인이 직접적이고 중요한 사망원인이라 하더라도 직접적 사망원인이 질병이나 신체적인 요인인 경우에는 보험약관상 “외부사고”를 제외하는 것을 목적으로 합니다.
중대하거나 직접적이라 하더라도 고인이 질병이나 신체적 요인이 있더라도 “외사고”에 해당합니다(대법원 2006다72734, 2006.4.24 등 참조). 외력에 의한 사고와 피보험자의 상해 사이에 상당한 인과관계가 있음을 주장하고 증명하여 이를 주장하고 입증하여야 합니다.
일부 보험사에서는 고인의 유족을 위해 보험금 청구 전문가를 선임하지 않는 한, 비상해를 이유로 위의 진료서류에 근거한 사망보험금 지급을 거부하고 있는데, 이 환급금은 부당하다.
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